Obésité et Reproduction

 

Les relations entre la reproduction et la nutrition sont multiples et variées et la présence d'une obésité chez une femme infertile pose souvent de nombreux problèmes aux médecins de la reproduction. L'obésité peut perturber la fonction de reproduction du stade de l'ovulation jusqu'à la fin de la gestation. Si la responsabilité de l'obésité n'est pas toujours en cause dans l'infertilité, sa présence nécessitera dans tous les cas d'intégrer cette spécificité dans les démarches diagnostique et thérapeutique.
L'obésité est-elle un facteur d’infertilité ?
De nombreuses femmes multipares sont obèses et la plupart des femmes obèses ont déjà été enceintes. Obésité ne signifie donc pas invariablement infertilité. Cependant, il est clair que l'obésité accroît le risque d'infertilité.
Un Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27 Kg / m2 multiplie par 3 le risque d’infertilité anovulatoire. Même chez les femmes en simple surpoids (IMC entre 25 et 27 Kg / m2) le risque relatif est également augmenté à 1,2. Dans une étude américaine, le risque d'infertilité anovulatoire passe de 1,3 chez les femmes avec un IMC < 24 Kg / m2 à 2,7 chez les femmes avec un IMC > 32 Kg / m2. Dans la population de femmes obèses la prévalence du syndrome des ovaires poly kystiques est également plus forte.
Comment l’obésité peut elle interférer avec la fertilité ?
Plusieurs éléments physiopathologiques peuvent relier l’obésité aux anomalies de la fertilité. Le tissu adipeux est un site important de production et de métabolisme des stéroïdes. L'obésité favorise le métabolisme des estrogènes en 2 hydroxyestrogènes (moins actifs), le stockage des hormones stéroïdes dans le tissu adipeux, et modifie l'insulinosensibilité et la sécrétion de la SHBG.
Des perturbations hypothalamo-hypophysaire sont également décrites chez les femmes obèses. La répartition androïde des graisses influence également le métabolisme des androgènes et des estrogènes. La localisation du tissu adipeux est un facteur déterminant dans la survenue de troubles du cycle. Chez les adolescentes obèses, les anomalies hormonales sont plus en relation avec la répartition du tissu adipeux qu'avec le poids corporel. Il existe une corrélation négative entre le rapport taille-hanche et le taux de conception observé chez les femmes soumises à une insémination par sperme de donneur.
Obésité et complications de la grossesse
Les données épidémiologiques montrent clairement que le surpoids contribue à une augmentation de la fréquence des troubles du cycle et de l'infertilité mais aussi des fausses couches et à des complications morbides plus fréquentes durant la grossesse. Les complications maternelles de la grossesse chez la femme obèse méritent d’être rappelées :
HTA
Diabète gestationnel
Pré éclampsie
Phlébites
Anomalies du travail
Césariennes plus fréquentes et plus risquées
Malformations congénitales
Mortalité néonatale accrue
Dans une étude suédoise, les femmes obèses (IMC > 30) ont un doublement du risque de mort foetale après correction pour les autres facteurs de risque (HTA, diabète, socio-économique...). Dans une étude française, la plupart des complications materno foetales sont multipliées par 2 à 5 en cas d’obésité (IMC > 30) et le coût de la grossesse est multiplié par 2.
Effets de la perte de poids sur la fertilité
La perte de poids permet une amélioration de nombreux paramètres de la fertilité. De nombreux travaux ont montré que la réduction pondérale permet le retour de cycles normaux chez une grande partie des femmes obèses anovulatoires.
Une perte pondérale de l'ordre de 5 % entraîne une amélioration significative des taux d'insuline, d'IGFs, de la SHBG et des cycles. Les androgènes, les taux de LH sont habituellement diminués après perte pondérale.
Dans une étude australienne, plus de 90 % des femmes obèses peuvent obtenir une amélioration de leur cycle et des grossesses spontanées par une prise en charge diététique et un exercice physique. Cette amélioration était également observée chez les femmes obèses pour lesquelles l'infertilité n'était pas en rapport avec un trouble de l'ovulation. La perte de poids n'a pas besoin de situer le poids final dans les normes pour avoir un effet bénéfique sur les chances d'ovulation.
Les bénéfices de la perte pondérale semblent passer par une amélioration de l'insulinosensibilité. De nombreux essais récents utilisant des agents insulinosensibilisateurs soulignent l'intérêt de ces agents pour améliorer la fertilité. La metformine, la troglitazone, le D-chiro-inositol ont été essayé chez des femmes avec SOPK. Les résultats sur la fertilité dans les études randomisées sont spectaculaires.
Prise en charge pré-conceptionnelle
Il convient de privilégier une prise en charge nutritionnelle pré-conceptionnelle. L'évaluation nutritionnelle et métabolique comporte outre les données anthropométriques (IMC, RTH), la recherche de troubles du comportement alimentaire et d'anomalies métaboliques (diabète, dyslipidémie, hyperinsulinisme...). Les autres complications de l'obésité seront également recherchées (HTA, Apnée du sommeil....).
Se donner 3 mois pour une évaluation et une réduction pondérale notable n’est pas une perte de temps pour la femme obèse infertile. Au contraire, ses chances d’avoir un enfant en bonne santé et une grossesse qui se déroule sans complications materno foetales sont augmentées.
D’un point de vue économique, cette attitude de prise en charge nutritionnelle semble également intéressante. Une étude prospective de 6 mois a évalué le coût d’une grossesse obtenue chez des femmes obèses selon une prise en charge classique (stimulation de l’ovulation) ou selon un programme hygiéno-diététique accompagné éventuellement d’une stimulation de l’ovulation. Dans la prise en charge classique le coût estimé d’une naissance est de 275000 $ Australiens contre 4600 $ Australiens dans le groupe suivant le programme hygiéno-diététique. Ce gain s’explique par le retour spontané de l’ovulation chez 60 des 67 femmes, par la survenue de 18 grossesses spontanées et par un taux de fausse-couche passant de 75 % à 18 % chez les femmes suivant le programme hygiénodiététique.
Traitement de l'infertilité et obésité
L'excès pondéral interfère avec les différents traitements de l'infertilité et leurs résultats. Les doses efficaces de citrate de clomifène ou de gonadotrophines sont plus élevées, le délai pour obtenir l'ovulation est plus long, le pourcentage d'ovulation sous citrate de clomifène est inférieur chez les patientes obèses.
En FIV, les résultats sont discordants. Un travail récent rétrospectif, portant sur 333 patientes réalisant une FIV ne retrouve pas d’altération des résultats des taux de fécondation, du nombre d’embryons, ou des différences des doses de gonadotrophines utilisées chez les patientes obèses par rapport aux contrôles. D’autres travaux soulignent au contraire le rôle délétère de l’obésité sur les résultats en FIV.
Les données épidémiologiques montrent clairement que le surpoids contribue à une augmentation de la fréquence des troubles du cycle et de l'infertilité mais aussi des fausses couches et à des complications morbides plus fréquentes durant la grossesse. La prise en charge préconceptionnelle de l’obésité est une étape primordiale dans la mesure où elle contribue à une amélioration des résultats, à un moindre risque médical et à un coût réduit.

 



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